大病保險報銷比例不低于50% 個人無需再額外繳費
針對一些特別貴的大病，我國將建立補充醫(yī)保報銷制度，在基本醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上，再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于50%。
昨日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會等6部門公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，以避免因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。
城鄉(xiāng)居民大病保險新政要點：
一，保障對象
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人。
二，資金來源
從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。
三，保障標準
患者以年度計的高額醫(yī)療費用，超過當?shù)厣弦荒甓瘸擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判斷標準，具體金額由地方政府確定。
四，保障水平
保險實際支付比例不低于50%；原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。
五，承辦方式
政府部門確定報銷等政策，通過招標選定承辦的商業(yè)保險機構(gòu)。
不額外增加個人繳費負擔
據(jù)了解，當前，我國有50多種疾病可能造成一些家庭因病致貧和返貧。國家發(fā)改委昨日表示，開展大病保險，對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予報銷，目的就是為了避免因病致貧、因病返貧。
大病保險的保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。
經(jīng)測算，各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入，可作為當?shù)丶彝碾y性醫(yī)療支出的標準。當參?；颊邆€人負擔的醫(yī)療費用超過這個標準時，很可能使家庭在經(jīng)濟上陷入困境。大病保險對這小部分人群個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用在基本醫(yī)保已經(jīng)報銷的基礎(chǔ)上再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于50%。
這里的合規(guī)醫(yī)療費用不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)，但為避免浪費和過度負擔，不是基本治療所必須的項目不列入報銷范圍。
商業(yè)機構(gòu)承辦大病保險
按照文件規(guī)定，大病保險的基金來源于原有的醫(yī)保基金的結(jié)余，而且交給商業(yè)保險機構(gòu)來管理，采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式。
承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，必須在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算等等。
同時，要合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，并提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。
北京情況
北京正論證“醫(yī)保補充險”
北京自2008年起，即在全國率先實現(xiàn)了醫(yī)療保障制度全覆蓋，醫(yī)保體系目前已覆蓋所有京籍人員及外地戶籍在京工作的人群。對于職工、居民醫(yī)保，北京都已建立起門診報銷和住院“保大病”的保障制度。而對于重特大疾病的保障，北京正在論證建立補充保險，解決醫(yī)保報銷之后一些人員仍然負擔過重的問題。
醫(yī)保待遇最高的職工醫(yī)保，住院醫(yī)療費用的報銷上限目前是30萬元。但是，有些病種的治療花費是比較高的，比如白血病、腎透析等，患者可能要花費上百萬元。對此，今年北京市將出臺政策，希望減輕患大病的參保人員，尤其是困難群體負擔過重的問題。
目前，北京市人力社保局正在論證十余種重大疾病的補充報銷政策。初步確定納入補充報銷的大病包括癌癥、白血病、血友病、腎透析等。
解讀
為何出臺大病保險政策？
患大病后個人負擔較重，且醫(yī)保基金結(jié)余規(guī)模較大
國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛介紹，近年來，隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進，全民醫(yī)保體系初步建立。但人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用后個人負擔仍比較重。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當中的一塊“短板”。同時，基本醫(yī)?；鸫嬗胁簧俳Y(jié)余，累計結(jié)余規(guī)模較大。
因此，有必要設(shè)計專門針對大病的保險制度，解決群眾的實際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可以進一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。
重病患者能否徹底減負？
極少數(shù)低收入或發(fā)生巨額醫(yī)療費的患者，仍可能面臨困境
北京市醫(yī)改專家組成員、北京大學公共衛(wèi)生學院教授周子君表示，在當前我國現(xiàn)有的制度下，在很多地區(qū)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合的保障水平比較低，特別是新農(nóng)合的保障群體，一旦患了大病，報銷的可能從幾千塊錢到一兩萬塊不等，遠遠不能抵消所花費的費用，這樣就會給家庭的經(jīng)濟狀況帶來災難性的壓力。而新政出現(xiàn)后，至少對多數(shù)人而言，可以減輕很大的負擔。就北京而言，當前大病報銷上限30萬元，這樣的保障體制下就會好得多。
但是，國家醫(yī)改辦還表示，由于每個家庭能夠負擔的醫(yī)療費用有所差異，開展大病保險，也不能完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災難性支出。極少數(shù)低收入或發(fā)生巨額醫(yī)療費用的人，還有可能面臨困境。
為此，要切實解決這些極少數(shù)人的個性化困難，需要通過救助的辦法加以解決，在醫(yī)院、醫(yī)保和醫(yī)療救助機構(gòu)之間形成信息順暢、快速應(yīng)對的工作機制，爭取做到發(fā)生一例、救助一例、解決一例。當前國家發(fā)改委正在會同有關(guān)部門研究這方面的政策措施。
為何由商業(yè)保險機構(gòu)承辦？
能發(fā)揮專業(yè)特長，同時加大對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的制約
近幾年，廣東湛江、江蘇太倉、河南洛陽等探索了政府主導與市場機制相結(jié)合的創(chuàng)新形式，拿出部分資金，由政府制定基本政策，進行大病保險，商業(yè)保險機構(gòu)以保險合同方式承辦，自負盈虧。
國家醫(yī)改辦表示，相比而言，商業(yè)保險機構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，主要具有幾個優(yōu)勢：
第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)特點，加大對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的制約。
第二，可以借助商業(yè)保險機構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次，增強抗風險能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。
第三，利用商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。
周子君表示，商業(yè)保險的試點效果，現(xiàn)在還不好完全進行評估，但利用商業(yè)保險，最好就是利用他們的專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險的運行效率和服務(wù)水平和質(zhì)量。
業(yè)內(nèi)反應(yīng)
保險業(yè)期望“保本微利”
業(yè)內(nèi)人士稱，應(yīng)避免像交強險一樣陷入虧損，否則熱情不高。
大病保險政策的發(fā)布，令上半年業(yè)績疲軟的保險業(yè)似乎看到了曙光，畢竟，醫(yī)?；鹑胧?，能夠使保險業(yè)獲得一筆可觀的保費收入。
但這一新政對保險公司是否有利，似乎并不確定。昨日，多位業(yè)內(nèi)人士向記者表示，大病保險如何讓保險公司實現(xiàn)“保本微利”，避免像交強險那樣陷入虧損的泥沼，將決定商業(yè)保險進軍大病保險的深度和廣度。如果經(jīng)營效果不可預期，保險公司在實際承包方面也會趨于謹慎。
根據(jù)政策規(guī)定，承包大病保險的商業(yè)機構(gòu)通過政府招標決定，費率、報銷比例也由各地政府自主確定，這就意味著大病保險不像交強險那樣具有強制性，保險公司可以選擇不承保，倘若地方政府重視程度和投入力度較弱的話，大病保險的落實效果也可能大打折扣。
另外，由于個人醫(yī)保信息并未實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)，就醫(yī)信息溝通不暢也會使得大病騙保、騙賠等幾率比交強險更大，保險公司承保的風險也會更大。
在保險業(yè)界看來，費率將是商業(yè)保險承保大病保險的關(guān)鍵，如何確定各地的保費，讓老百姓交得起，讓大病得到保障，同時也不讓保險公司虧得太狠，實現(xiàn)“保本微利”，成為各地政府推行這一政策所要面臨的主要問題。
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